一、什么是“流感”?

　　流行性感冒(以下简称流感)是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全国流感监测结果显示，每年 10 月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。

　　流感起病急，虽然大多为自限性，但部分患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重发展成重症病例，少数危重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、肥胖、孕产妇和有慢性基础疾病者等高危人群，也可发生在一般人群。

　　一、病原学

　　流感病毒属于正粘病毒科，为单股、负链、分节段 RNA 病

　　毒。根据核蛋白和基质蛋白不同，分为甲、乙、丙、丁四型。

　　目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及

　　乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感，56℃条件下 30 分钟可灭活。

　　二、流行病学

　　(一)传染源

　　患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都

　　有传染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 3～7 天，儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过 1 周。

　　( 二 )传播途径

　　流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻

　　腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内，也可能通过气溶胶的形式传播，需引起警惕。

　　(三)易感人群

　　人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型/系的流

　　感病毒感染。

　　三、发病机制及病理改变

　　( 一 ) 发病机制

　　甲、乙型流感病毒通过血凝素(HA)与呼吸道上皮细胞表

　　面的唾液酸受体结合启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入宿主细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制，复制出大量新的子代病毒并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，从而导致 ARDS、休克、脑病及多器官功能不全等多种并发症。

　　(二)病理改变

　　主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化

　　生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。

　　重症病例可出现肺炎的改变;危重症者可合并弥漫性肺泡损害;合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死，急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变;合并心脏损害时出现间质出血、淋巴细胞浸润、心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎的表现。

　　四、临床表现和实验室检查

　　潜伏期一般为 1～7 天，多为 2～4 天。

　　(一)临床表现

　　主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 39～

　　40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无流感症状。感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要表现。无并发症者呈自限性，多于发病 3～4 天后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。

　　(二)并发症

　　肺炎是最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心

　　脏损伤、肌炎和横纹肌溶解、脓毒性休克等。

　　1.肺炎

　　流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎，重症

　　流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染，严重者可出现 ARDS。

　　2.神经系统损伤

　　包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征

　　(Guillain-Barre syndrome)等，其中急性坏死性脑病多见于儿童。

　　3.心脏损伤

　　主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高，心电图、心

　　脏超声等异常，严重者可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。

　　4.肌炎和横纹肌溶解

　　主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高

　　和急性肾损伤等。

　　5.脓毒性休克

　　主要表现为低血压、组织灌注不足及多器官功能不全等。

　　(三)实验室检查

　　1. 血常规：外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例

　　淋巴细胞计数明显降低。

　　2. 血生化：可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移

　　酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高;部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。

　　3. 动脉血气分析：重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧

　　合指数下降，酸碱失衡。

　　4. 脑脊液：中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升

　　高;急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增高。

　　5. 病原学相关检查：

　　(1 ) 病毒抗原检测 ：病毒抗原检测可采用胶体金法和免疫荧光法。抗原检测速度快，但敏感性低于核酸检测。病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除流感。

　　(2 ) 病毒核酸检测： ：病毒核酸检测的敏感性和特异性很高，且能区分病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定量 PCR 和快速多重 PCR。荧光定量 PCR 法可检测呼吸道标本(鼻拭子、咽拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸，且可区分流感病毒亚型。对重症患者，检测下呼吸道(痰或气管抽取物)标本更加准确。

　　(3 ) 病毒培养分离 ：从呼吸道标本培养分离出流感病毒是流感诊断的金标准。但由于病毒培养周期较长，生物安全条件要求高，不建议应用于临床诊疗。

　　(4 )血清学检测：IgG 抗体水平恢复期比急性期呈 4 倍或以上升高有回顾性诊断意义。IgM 抗体检测敏感性较低，不建议常规使用。

　　(四)影像学表现

　　并发肺炎者影像学表现为肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段

　　渗出性病灶;进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。急性坏死性脑病 CT 或 MRI 可见对称性、多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部(第四脑室、中脑水管腹侧)和小脑髓质等。

　　五、诊断

　　主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。

　　在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。

　　六、鉴别诊断

　　(一)普通感冒

　　流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴

　　别;普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的病原学证据。

　　(二)其他上呼吸道感染

　　包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主

　　要限于相应部位。流感病原学检查阴性。

　　(三)其他下呼吸道感染

　　流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支

　　气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。

　　七、治疗

　　(一)基本原则

　　1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

　　2.住院治疗标准(满足下列标准任意 1 条)：

　　(1)基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、

　　慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。

　　(2)符合重症或危重流感诊断标准。

　　3.非住院患者居家隔离，保持房间通风，佩戴口罩。充分

　　休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。

　　4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒

　　治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。

　　5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征

　　时使用抗菌药物。

　　6.合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药

　　物以及其他水杨酸制剂。辨证使用中医药。

　　(二)对症治疗

　　高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重

　　者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。

　　(三)抗病毒治疗

　　1. 抗流感病毒治疗时机

　　重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予经验性抗

　　流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病 48 小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过 48 小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病 48 小时内，充分评价风险和收益后，再考虑是否给予抗病毒治疗。

　　2. 抗流感病毒药物

　　我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和

　　M2 离子通道阻滞剂三种。

　　八、预防

　　(一)疫苗接种

　　接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可降低接种者罹

　　患流感和发生严重并发症的风险。推荐 60 岁及以上老年人、6月龄至 5 岁儿童、孕妇、6 月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等重点人群，每年优先接种流感疫苗。

　　(二)药物预防

　　药物预防不能代替疫苗接种。建议对有重症流感高危因素

　　的密切接触者(且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力)进行暴露后药物预防，建议不要迟于暴露后 48 小时用药。可使用奥司他韦和扎那米韦等(剂量同治疗量/次，每日一次，使用7 天)。

　　(三)一般预防措施

　　保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重

　　要手段，主要措施包括：增强体质;勤洗手;保持环境清洁和通风;在流感流行季节尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现流感样症状应注意休息及自我隔离，前往公共场所或就医过程中需戴口罩。