由原发性小血管炎(主要见于显微镜下多动脉炎和韦格内肉芽肿)所致的节段性坏死性肾小球肾炎、常伴肾功能不全的一种疾病，多数病人血清抗中性白细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies, ANCA)阳性。　　病理表现　　· 免疫病理和电镜—微量或阴性　　· 光镜　　– 肾小球　　· 节段性毛细血管袢纤维素样坏死　　· 新月体性肾炎 ，多新旧不等　　– 肾小动脉　　· 10%-50%可有肾小球外小动脉纤维素样坏死，部分可有中等动脉受累　　– 肾间质-小管　　· 炎症，偶见肉芽肿样病变　　·…

　　由原发性小血管炎(主要见于显微镜下多动脉炎和韦格内肉芽肿)所致的节段性坏死性肾小球肾炎、常伴肾功能不全的一种疾病，多数病人血清抗中性白细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies, ANCA)阳性。

　　病理表现

　　· 免疫病理和电镜—微量或阴性

　　· 光镜

　　– 肾小球

　　· 节段性毛细血管袢纤维素样坏死

　　· 新月体性肾炎 ，多新旧不等

　　– 肾小动脉

　　· 10%-50%可有肾小球外小动脉纤维素样坏死，部分可有中等动脉受累

　　– 肾间质-小管

　　· 炎症，偶见肉芽肿样病变

　　· 偶见髓质小管周围炎

　　临床表现

　　非特异性症状：多发于中老年人，多数人有发热、疲乏、关节肌肉疼痛和体重下降等。

　　脏器受累表现：

　　1. 肾脏受累：绝大多数病人有肾脏受累，约半数病人就诊时表现急进性肾炎综合征，早期出现少尿、无尿、肾功能进行性恶化，尿沉渣为血尿和蛋白尿

　　2. 肺部受累：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难

　　· 胸片

　　– 阴影、结节和空洞 易误诊为感染、肿瘤和结核

　　– 弥漫性肺泡毛细血管炎 易误诊为感染、肺水肿、肺大出血可导致窒息

　　头颈部受累的表现

　　– 眼

　　· 色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎

　　· “红眼病”、畏光流泪、视力下降和眼球突出

　　– 耳

　　· 渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液(脓)

　　– 鼻

　　· 鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大

　　· 脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻

　　– 咽喉

　　· 咽鼓管炎，声门下狭窄

　　· 耳痛，呼吸困难，声音嘶哑

　　其它脏器和系统受累 – 外周神经系统：多发性单神经炎， 感觉过敏、迟钝、关节肌肉痛– 皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑

　　– 消化道---食道炎，溃疡，出血

　　– 前列腺炎，睾丸炎

　　眼受累表现为“红眼病”

　　诊断

　　(一)组织学检查：肾活检及其它组织活检

　　(二)ANCA的检测：IIF、ELISA

　　cANCA/抗PR3-WG

　　pANCA/抗MP0-MPA或CSS

　　(三)其它实验室检查：ESR增快、CRP(+)、RF(+)、WBC和血小板↑

　　治疗

　　《联合应用》：糖皮质激素+细胞毒药物(如CTX)联合用药明显提高生存率。

　　《诱导缓解》

　　(一)糖皮质激素联合环磷酰胺(CTX) (A级)

　　1.强的松(龙)1mg/kg/d ×4～6周，病情控制后，可较迅速减量;多数学者常强调糖皮质激素治疗2个月时剂量应 ≤1/2的初始剂量，6个月时应 ≤隔日20mg或每日10mg，进入维持缓解治疗。维持缓解治可3~6个月或更长。

　　2. ①CTX2mg/kg/d (口服) ×3~6个月，进入维持缓解治疗。

　　② 现更多学者采取CTX静脉冲击治疗：CTX0.8～1.0g/次或0.75g/m2(如Ccr<30ml/min，减量至0.5g/m2)，每月1次，连续6个月，其后维持治疗为2～3个月一次，剂量与前相同。整个疗程(包括诱导及维持缓解)为2年。

　　** CTX静脉冲击与口服相比，其存活率、缓解率、缓解时间、复发率及肾功能的维持等方面均无明显差异，然而WBC下降、严重感染和性腺受损等副作用CTX静脉冲击组治疗显著降低。

　　(二)甲基泼尼松龙(MP)冲击疗法(A级)：适宜于有重要脏器受损的重症患者，如细胞新月体、肺出血和小血管纤维素样坏死等，诱导治疗初期可采用MP冲击治疗。

　　具体方法：MP0.5～1g/次静脉点滴，每日一次，3次为一疗程;然后口服强的松1mg/kg/d×1个月，逐步减量为隔日口服，约于3~4月内终止治疗。

　　(三)血浆置换疗法(PE)(A级)：主要适应证为合并抗GBM抗体或表现为ARF起病并依赖透析患者,及威胁生命的肺出血。PE对于防治肺出血作用迅速、肯定。

　　具体方法：每次置换血浆2～4升，每日一次，连续7天，其后可隔日或数日 一次，直至肺出血或其它明显活动指标得到控制，置换液可用白蛋白或新鲜血浆。在进行PE同时，应同时给予泼尼松(龙)及CTX治疗。对于起病时依赖透析治 疗患者，PE较MP冲击疗法更有利于患者脱离透析。

　　(四)利妥昔单抗(rituximab) :对于非重症患者如存在CTX禁忌，建议利妥昔单抗和糖皮质激素作为另一种起始的诱导治疗(1B)**。

　　具体用法：375mg/m2.每周1次，静脉滴注×4次。

　　** ①抗CD20单克隆克体，可通过抗体依赖的细胞毒机制耗竭B细胞，故近年来用于治疗自身免疫性疾病;

　　②诱导治疗期应增加甲泼松或口服泼尼松;

　　③有对照的、小样本的研究显示，与CTX组有效性和不良反应发生率无差异，显示良好前景。有对照的、小样本的研究显示，与CTX组有效性和不良反应发生率无差异，显示良好前景。

　　(一)小剂量糖皮质激素联合CTX静脉治疗(A级)：泼尼松(龙)10mg/天或更小剂量;CTX每2～3月一次，每次0.8～1.0g，可维持2.0年。

　　(二)硫唑嘌呤(AZA)(A级)：AZA2mg/kg.d联合小剂量激素可维持2年，疗效肯定。

　　(三)霉酚酸酯(MMF，骁悉):建议对AZA过敏或不耐受患者应用骁悉(MMF1.0g bid口服)(2C);

　　(四)氨甲喋呤(MTX)：如患者不能耐受AZA及 MMF，GFR≥60ml/ml建议用MTX(氨甲蝶呤)维持，初始0.3mg/kg/wk，最大剂量为25mg/wk(1C)。**诱导缓解的研究显 示，激素+MTX与激素+CTX两组比较，诱导缓解率相似，但复发率MCX组复发率高。

　　(五) 上呼吸道疾病：建议用复方新诺明作为辅助以保持维持治疗(2B);

　　推荐取得诱导缓解成功患者进入维持治疗(1B);建议持续完全缓解的患者应维持缓解治疗12-18个月(2D);维持性透析患者若无肾外表现，推荐中止维持性治疗(1C)。维持性透析患者只要有肾外活动病变，还应积极治疗。

　　《对激素及CTX诱导缓解抵抗的治疗》：

　　1.推荐加用利妥昔单抗(1C);

　　2.建议加用静脉应用免疫球蛋白(2C);

　　3.建议加用血浆置换(2C)。

　　《肾移植》：

　　1.推荐肾移植于肾外完全缓解12个月后进行(1C);

　　2.当患者完全缓解，但ANCA阳性不推荐延期肾移植

　　药物引起的ANCA阳性性血管炎

　　· 常见药物

　　– 丙基硫氧嘧啶(PTU)

　　– 肼苯哒嗪

　　– 普鲁卡因酰胺

　　– 其它

　　· 临床表现类似系统性小血管炎

　　药物相关性小血管炎治疗

　　· PTU 可引起ANCA 阳性系统性小血管炎

　　· PTU 引起的ANCA为多克隆，滴度高

　　· 停用PTU或应用免疫抑制治疗可达到临床缓解，ANCA滴度下降，但可长期阳性

　　由原发性小血管炎(主要见于显微镜下多动脉炎和韦格内肉芽肿)所致的节段性坏死性肾小球肾炎、常伴肾功能不全的一种疾病，多数病人血清抗中性白细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies, ANCA)阳性。　　病理表现　　· 免疫病理和电镜—微量或阴性　　· 光镜　　– 肾小球　　· 节段性毛细血管袢纤维素样坏死　　· 新月体性肾炎 ，多新旧不等　　– 肾小动脉　　· 10%-50%可有肾小球外小动脉纤维素样坏死，部分可有中等动脉受累　　– 肾间质-小管　　· 炎症，偶见肉芽肿样病变　　·…